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本文目录一览：

• 1、如何书写既往史
• 2、大病历要怎么写
• 3、病历书写中系统回顾是否要写
• 4、入院记录的补充诊断

如何书写既往史

1）过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动力等。

2）疾病史：重要的疾病史、传染病史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他病史。

按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗结果。

如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确未发生的传染病名称记入并说明。

3）药物过敏史：应记录致敏药物、发生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史亦须说明。 4）应记录成瘾的药物名称和使用情况。 5）预防接种史：应记录种类和最近一次接种日期。

6）系统回顾：应记录既往各系统中重要的阳性症状或有鉴别意义的阴性表现。

大病历要怎么写

无特殊的阳性可以不写，我们学校是这么要求的，不知道你们学校是不是

体检是肯定分段落写的，

病历书写中系统回顾是否要写

若是书写完整病历则是必须写的。住院病历是不用写的。完整病历一般由有实习医师书写的。系统回顾是按照各个系统来梳理患者的症状， 避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。 主要是针对现病史，不是既往史。

系统 回顾读音：xì tǒng huí gù

释义：系统性地、完整地回顾病人的资料。

目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实习医师大病历中不可缺少的一部分。

入院记录的补充诊断

入院是初步诊断，接着是入院诊断，其次是修正诊断，如初步诊断与入院诊断一致，即初步诊断有主治以上医师签字，即初步诊断自动认定为入院诊断。如有增加或修改诊断，则在入院诊断的左下方手写修正诊断并有上级医师签字。

患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

扩展资料

病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。

即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫计委要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。