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本文目录一览：

• 1、血液透析前需要做什么手术，手术费用是多少，这个手术费用报销比例是多少？
• 2、预防导管相关性血流感染的三个重要领域
• 3、腹膜外肾手术入路
• 4、扬州两个＂小金人＂同时＂换血＂是怎么回事？
• 5、精索静脉结扎术的手术方法

血液透析前需要做什么手术，手术费用是多少，这个手术费用报销比例是多少？

准备术式不同，价格也不一样。

血液透析（hemodialysis，HD），也叫血透，是血液净化常用的方法之一，主要是指通过血液透析设备建立体外循环，将患者的血液和透析液同时注入透析器中，并利用透析器的半透膜弥散作用去除血液中的小分子代谢废物或有害物质，包括尿素氮

、肌酐

、小分子毒物和水分等，从而达到纠正患者体内的水负荷、电解质紊乱

、酸碱失衡的目的，临床上常用于急、慢性肾衰竭

，以及药物或毒物中毒的治疗。

血液透析是一种肾脏替代治疗，可建立体外循环，将血液中的小分子代谢废物和水分排出，纠正体内的水电解质紊乱、酸碱失衡等，可用于治疗急性或慢性肾衰竭，改善患者的症状。此外，血液透析还可用于药物或毒物中毒的治疗，临床上也常用于中毒患者的抢救治疗。

血液透析和血液透析滤过（简称血滤）、血液灌流、血浆置换

等，均属于血液净化，临床上医生会根据患者的疾病类型和毒物的种类等选择适宜的血液净化方式。

血液透析是临床上常用的血液净化方法之一，操作需在专科医生或护士的指导下进行，常见的并发症有低血压

、肌肉痉挛、恶心、呕吐、头痛、胸痛、背痛、皮肤瘙痒

等。此外，操作不当可能导致血栓栓塞性疾病或出血等。

透析之前做什么手术，取决于透析。采取什么方式，如果做腹膜透析则透析之前，需要做腹膜透析管置入术分为腹腔镜下和开放置管两种术式。如果做血液透析，分为颈静脉置管和股静脉置管，以及动静脉内瘘三种术式。选择哪一种根据实际情况，如果是临时透析，大多采取颈静脉置管或者是股静脉置管。因为当透析结束，可以拔管，恢复原状。如果是做长期透析准备，就需要做脐静脉长期置管，或者是永久的动静脉内瘘术或者是长期留置腹膜透析管。因此，透析之前做什么手术，取决于做什么方式的透析。每个人情况不一样，选择的术式也不一样。

而选择的术式不同，准备手术的价格也会不一样，考虑到各地医疗水平，医疗收费价格不同，准备术式的大致价格在2000-20000的区间内。

至于医保报销，透析准备术式及透析费用，都包含在医保之中，是可以报销的。报销比例由于地区差异，以当地实际情况为准，可以询问当地医保管理部门或在住医院的医保窗口，但基本上报销比例都挺大，个人承担的部分会很有限。

预防导管相关性血流感染的三个重要领域

导管相关血流感染一直是医院感染关注的重点，NICU是医院感染管理的重点科室，NICU新生儿发生导管相关血流感染死亡率超过30%，因此北大感控之窗新生儿医院感染管理专题系列第二期为大家带来新生儿导管相关性血流感染的防控专题，欢迎各位感控同仁探讨。

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新生儿导管相关性血流感染的防控

作者：桑 田（北京大学第一医院）

审核：李六亿（北京大学第一医院）

新生儿监护室收住的患儿以早产儿为主，兼顾重症足月新生儿和围手术期的新生儿。对于NICU的住院患儿，各种血管通路堪称他们的“生命线”。因为无论是肠道外营养、抗菌药物还是其他各种药物，甚至血管活性药物等，都需要通过各种血管通路给予。这些常用的通路包括留置针，脐静脉置管（Umbilical venous catheter, UVC），中心静脉导管（Central venous catheter, CVC）和经外周静脉置入中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC），也包括可以留取动脉血标本作为血气分析之用的脐动脉导管（Umbilical artery catheter, UAC）等。

相比外周静脉套管针，中心导管有诸多优势，包括减少穿刺次数，药物外渗风险低，适合快速输注以及高渗液体的输注等。但是，在带来便捷的同时，也增加了风险，所谓有利有弊。其中最为严重，甚至威胁生命的并发症之一就是导管相关性血流感染（Catheter-related bloodstream infection, CRBSI）。

UVC置管

CVC置管

PICC置管

CRBSI

是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或者真菌血症，并往往伴有反应差、呼吸暂停、黄疸加重，甚至低血压等感染相关表现，而且除血管导管外没有其他明确的感染源。

划重点

CRBSI的预防措施主要包括三个时期：

置管前

评估导管置入的指征，减少不必要的置管

护理导管相关的医疗人员接受预防CRBSI的教育

置管时

坚持无菌操作（戴手套也不能省略手卫生）

尽量避免股静脉置管

使用最大限度的消毒隔离防护措施（患儿全身覆盖无菌洞巾）

尽量使用超声引导穿刺以增加

置管后

注意导管连接处的消毒

每日评估导管保留必要性，一旦不需要，尽早拔除

不超过留置时限

如出现可疑导管相关血流感染，留取导管内及外周血双份血培养，拔除导管

结语

中心导管优势多多，只要使用就存在感染的风险，因此CRBSI是不可消除的。但医务人员可以通过严格控制指征，规范操作和管理以及加强监测等措施最大限度减少CRBSI的发生，扬长避短，发挥中心导管的长处，造福患儿。

腹膜外肾手术入路

一、腰部斜切口 腰部斜切口操作较简单，但切口位置低，对肾脏上极暴露不够满意，此切口适用于单纯肾切除术，肾盂切开取石术和输尿管上段手术。 1病人取侧卧位，腰部垫高或手术台腰桥升高，腹与背侧置沙袋以维持固定姿势，便于手术操作 2．在12肋骨下方Icm处，沿能棘肌外缘作与肋骨平行的切口，斜向脐部达骼呢上方 3．切开背阔肌与腹外斜肌时，注意保护够腹下神经和骼腹股沟神经 4．切开腰肋韧带和腹内斜肌时，注意保护助下神经。 5．缝合切口时，因各层肌切断时，以不同的方向回缩，要注意将切口两侧肌肉按原方向缝合，避免交错或留下肌层缺口。 （二）并发症 1．神经损伤 因助下神经沿12肋骨下方达腹内斜肌与腹横肌之间，到腹直肌鞘外缘处进／。腹直肌，穿过腹直肌前鞘；最后以前皮支终于皮肤。肋下神经在腰腹龄均发出外侧皮支分布于皮肤。骼腹下神经和骼腹股沟神经行于腹外斜肌健馍与腹内斜肌之间，分布于腹壁下部及阴囊皮肤。腰部斜切口在切开腰腹壁各层肌肉组织时，操作不当可损伤或结扎上述神经，引起腰部及下肢部皮肤麻木或灼痛，给病人生活和工作带来诸多不便，有时可发生局部皮肤烫伤。神经损伤后可应用维生素B；。等药物治疗，疼痛部位可行局封疗法。腰腹壁皮肤麻木感3～6个月可恢复，但局部发板活动不便长时期难以消失。预防神经损伤的方法，最主要的是熟悉解剖关系和操作要细心。进行腰部斜切口时，从骰棘肌外缘开始，到达12肋骨中点后应斜行向下方达够贿，在切开背阔肌与腹外斜肌对，注意其后下方的骸腹下神经与骼腹股沟神经，切开腰肋韧带和腹内斜肌时注意保护 肋下神经。手术完毕缝合肌肉时，注意不要将神经缝扎。 2．腰亦与腰痛 腰部斜切口的缺点是切开腰背部肌肉多，切断的肌肉断端回缩大，在缝合切口时，各层肌肉的断端对合不准确，或形成交错缝合，遗留部分肌肉断端未缝合，造成肌肉缺口，术后病人常感腰部疼痛与不适，肌肉缝合不良造成的薄弱区可形成腰疵，需要再次手术修补。 3．腹膜损伤 在肾周围粘连较重时，注意沿肾筋膜后层向内侧分离，并将腹膜推向外侧可避免损伤腹膜。一旦腹膜玻切开时，应立即修补，防止渗血和液体污染腹腔。 二、十二肋切口 十二肋切口因需切除肋骨，操作复杂和时间延长，常可损伤胸膜，目前应用较少。但此切口显露较好，适用于肾脏复杂手术和肾上腺手术，需先处理肾蒂的肾脏手术更为适宜。 （一）手术要点 1．侧卧位，沿十二肋骨中线作切口并向腹壁延长（图4－5），切开皮肤及皮下组织，再切开背阔肌及后下锯肌，切开骨膜，游离十二肋骨，在肋骨角内侧剪断肋骨。 2．沿肋骨床尖端切开骨膜及腰背筋膜，用手指在骨膜下作钝性分离，推开胸膜及股肌。 3．将腹膜向前推开，切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹拱肌。 （二）并发症 1．切口疼痛 在剪除12肋骨时，残端留的过长或骨断端粗糙，术后常因局部肌肉组织被刺伤，形成籁痕、活动时疼痛。术后切口疼可用局部封闭或物理疗法，术中处理12肋骨时，残端不要过长，断端要用骨挫挫平滑，对周围组织不产生刺激。 2．神经损伤后可产生腰腹部皮肤麻＊或均客 术中切开腹内斜肌和腹横肌时，注意保护肋下神经。 3．胸膜损伤 在剥离12肋骨或切开骨膜时，常损伤胸膜。胸膜被切开后，气体进入胸腔，呼气时可听到气体被挤出的隆瞠响声，应立即用盐水纱布盖压胸膜破裂处，将胸膜稍加游离，用丝线将胸膜裂口缝合，缝合最后一针时，麻醉人员将肺部充气涨满，把胸腔内空气挤出。如果胸腔气体多，可插入细导尿管将胸腔气体抽出。术毕或术后发现胸腔气体仍多时，可行胸腔穿刺负压吸引。为了预防胸膜损伤，在肋骨床切开骨膜时，注意12肋骨前下缘的隔肌为一层薄的肌束，在其上方可见白色光滑的胸膜反折部，剪断一部分隔肌脚，胸膜反折部可向上收缩，避免损伤。 三、十一肋间切口 十一肋间切口，不切除肋骨，只一小段切开11肋与12 肋的肋间肌，主要是切开腹壁肌肉的切口，此切口较腰部斜切口与十二肋切口为高，暴露好，损伤胸膜的可能性较少。操作也较易掌握。十一肋间切口适用干肾脏的各种手术，肾蒂淋巴管结扎木、根治性肾切除术及肾上腺手术，是肾脏与肾上腺手术最常用的切口。 (二)并发症 1 胸膜损伤 手术操作时术者最好站在腹侧，自己压迫肾筋膜，两手能协调一致。注意刀缝要与体表一致垂直，刀尖刚刚超过切口全层，膈肌被 切开之后，胸膜随之下陷，若刀尖与体表倾斜或刀尖过浅，等于由浅入深的切开，都有可能伤及贴附于胸壁的胸膜，而刀尖过深则可能伤及已下陷的胸膜，做此切开最好停用电刀以勉肌肉颤抖而伤及胸膜。 2 胸部并发症 术中损伤胸漠修补不牢或又行撕裂 ，术后可发生气胸，肺炎、胸膜炎或脓胸。 3 肋骨骨折 在暴露手太野时，拉钩用力过大可造 成肋骨骨折。一般不需特殊处理，术后常有骨折处疼痛。11肋间切口一定要将膈肌脚工切断，胸膜上缩，切口显露方满意。如果肋间切口长度不够，单靠拉钩进行暴露，可能造成肋骨骨折。 4．切口原梁如常有发生 【病例l】女，34 岁，因左肾积水住院经术前准备，在气管内麻醉下行左肾切除术，采用11肋间切口，手术经过顺利，术毕方齐现胸膜破裂，缝最后一针时插入导尿管排气。术后回病房，4小时后病人感气急，呼吸费力，血压较低，患侧呼吸音听不到，立即给助间穿刺抽气，抽气约1800ml。病人气急缓解，血压逐渐恢复正常。第7天病人感胸闷、气急，胸透发现左胸腔积液，给予胸腔穿刺抽出黄色液体200M1。静脉点滴抗生素控制感染，住院31天出院。 四、腰 背 切 口 腰背切口亦称腰背部胸膜外切口，需切除第 12、11、10肋骨的一小段约 2crn。适用腰短肥胖的病人的巨大肾肿瘤和肾上腺手术。 1 侧卧位，气管内麻醉。 2．皮肤切口从第9肋间起，沿既棘肌外线垂亘 3．切开背阔肌和后下锯肌，显露第 10、11、12肋骨，切开上述三肋骨的骨膜并剥离，切除三肋骨各一小段，并切断其附着于三肋骨的腰肋韧带，注意勿损伤胸膜。切口继续向外切升腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。切开肾筋漠，显露肾吸。 （二）并发起 腰背切口主要并发征是胸膜损伤，胸膜损伤后的处理，前面已有叙述。由于胸膜的损伤，术后胸部并发症常有发生，应及时给予对症治疗。 五、腹壁腹膜外切口 腹壁腹膜外切口，常采用上腹部横切口，亦可采用上腹腹直肌旁切口。此切口适用于位置较低的肾脏，如肾结石手术、小儿胚胎瘤切除术，上段输尿管手术。但肾脏位置 较高或粘连较重者，操作有一定的困难。 （一）手术要点 1．平卧位，切口从第11肋骨尖开始到脐上2、3cm。 2．沿切口切断腹壁肌肉和腹直肌前鞘，切开腹横肌和腹横筋股后，用手指推开腹膜外脂肪，腹膜和肾筋膜，向内侧拉开腹直肌，横切腹直肌后鞘。 3．肾筋馍后层向内侧游离，将腹膜向内侧牵开，切开肾筋膜，游离肾脏。 4．需要扩大切口时，可横断一侧或两侧腹直肌，必要时切开腹膜进入腹腔。 （二）并发症 腹壁腹膜外切口主要的并发症是腹膜损伤和肠管损伤。在肾周围有粘连时，腹膜或肠管常粘连在腹直肌后鞘上，在切开腹直肌后鞘时，一定要小心的用血管钳提起来，感到后鞘很厚时，再另换地方，试行钳夹，切开时应慢慢切开，切忌用力过大。当发现腹膜或肠管切破时，立即修补，因切口一般较小，修补后无严重后果。切口感染也常有发生，特别在肾脏有炎症病变或感染严重，术中可污染创面，术后发生切口感染，给予有效抗生素，局部清洁换药，即能控制感染。切口感染严重愈后常可发生腹壁薄弱而形成腹壁切口疝。 六、经腹腔切口 经腹腔切口多采用上腹正中切口或上腹部横切口。适用肾脏体积较大的肾肿瘤，便于处理肾蒂，对合并腹腔脏器损伤者，或需探查两侧肾脏时，经腹腔切口优于其他切口。 （一）手术要点 1．平卧位，上腹正中切口。 2．进入腹腔后，在升结肠外侧纵行切开后腹膜，将结肠推向内侧，显露右肾。在降结肠外侧切开后腹膜，将肠管牵向内侧，显露左肾。 3．术毕，腹膜后腔放置引流，仔细缝合腹膜。 4．术中根据需要可扩大切口，形成各种联合切口。 （二）并发症 经腹腔切口并发症主要是脏器损伤，在肾周围粘连重时更易发生。术后切口感染多见，均应对症处理。肠梗阻是严重的并发症，较少发生，术毕应注意冲洗腹腔，将肠管排列理顺，防上有扭曲或折叠。 七、胸腹联合切口 胸膜联合切口适用于巨大肾肿瘤，根治性肾切除木，多在经腰及经腹手术困难时采用。 （一）手术要点 1．气管内麻醉，半斜仰卧位。 3．沿切口切开胸腹壁皮肤及各层肌肉。 4．切开肋间肌，切断肋软骨，并切断同侧腹直肌。 5．打开胸膜腔，切开隔肌并扩大切开腹膜腔，显露肾脏。 （二）并发症。 1．胸部并发症如肺炎、肺不张、胸膜炎及脓胸等常有发生，因为胸腔开放后易造成污染，腹腔渗血渗液可通过隔肌切开处进人胸腔，从而造成感染。术中应注意胸腔保护免受污染，隔肌切开缝合处要严密，术毕胸腹腔均应放置引流。术后应用高效抗素预防感染。 2．腹部并发症主要是切口或腹腔感染，脏器损伤也偶有发生。 八、背部直切口 背部直切口具有不切断肌肉、手术时间短、术后恢复快等优点，适用于肾及输尿管上段结石、肾盂形成、开放性肾活检、单纯肾切除术等肾脏手术，特别是双侧同时手术； (一) 手术要点 1．单侧手术时采取患侧在上的侧卧位，双侧同时手术时采取俯卧位。 2．切口从12肋上缘开始，沿骶棘肌外侧缘垂直向下达髂嵴。 3．切开皮肤，分离骰棘肌和腰方肌旁的腰背筋膜，向上切断腰肋韧带，手术野显露〕较好，注意保护胸膜和肋下神经。 4．术毕缝合腰背筋膜及皮肤。 5．手术需要时，可切断12肋或11肋及10肋一小段，扩大切口。 （二）并发症 1．背部直切口术后可有下腹部刺疼及麻木不适，系神经损伤所致，因为直切口是纵向切开与肋下神经、骼腹下神经等的斜行走向相交，术中应注意保护减少并发症。谢叔良（1986）报告中提出背部直切口神经损伤的原因，是由于在麻醉下体位过度屈曲时，神经肌肉过度伸张，再将其向两侧猛烈牵拉，极易造成损伤。 2．胸膜损伤，多在腰肋韧带切开时，损伤其下面的胸膜，或拉钩将胸膜撕裂。术中应注意保护和避免损伤胸膛，损伤后的处理，前面已有叙述。 3．俯卧位时，病人常有胸闷、气急，应调正好体位，架空胸、腹部，以免受压。 4．切口常有感染，术中应注意无菌操作。 5．背部直切日虽有很多优点，但暴露差，手术适用范围受到限制，虽可扩大切口利于手术野显露，但并发症增多，选择另外的入路可能更为有利。

扬州两个＂小金人＂同时＂换血＂是怎么回事？

21日，记者从扬州苏北人民医院了解到一起两个“小金人”同时“换血”的罕见手术。作为扬州地区最大的医院，这种换血病例一年最多遇到一例，一个晚上居然做了两例，这在医院新生儿科还是首次。“小金人”即新生儿黄疸导致全身变成金黄色，黄疸值过高可能导致严重症状。记者21日获悉，患儿术后生命体征平稳，正在住院治疗中。17日下午，医院新生儿科在朱玲玲主任、舒桂华主任和钱敏护士长的指导下，医护人员采用动静脉同步换血术和脐静脉―外周静脉换血术两种不同方法，同时完成了两例新生儿换血术。

朱玲玲主任介绍，新生儿黄疸是新生儿时期较为常见的症状之一，它可以是新生儿正常发育过程中出现的症状，也可以是某些疾病的表现，严重者致脑损伤。本次换血的两位宝宝一位诊断为“新生儿RH溶血病”，一位诊断为“新生儿ABO溶血病”，由于母婴血型不合，导致新生儿体内红细胞不停被破坏，血中胆红素不断产生，濒临高限，情况十分凶险，换血治疗，刻不容缓。朱玲玲主任医师获悉情况后，立刻制定计划：与家属沟通签字、与血库沟通约血、号召全科人员参与治疗，各项工作有条不紊地展开。由于“新生儿RH溶血病”患儿换血需要RH阴性血，俗称“熊猫血”，非常稀缺，血库工作人员紧急调配，保证换血正常进行。同时，该患儿出生时产科医师预留了8厘米长的脐带，便于脐静脉换血。鉴于近期儿科成功开展脐静脉置管术，朱玲玲主任评估风险后，建议可对其中一例实施脐静脉―外周静脉换血术。

病情紧急，新生儿科医护人员集体上阵，下夜班的，休息的，全都赶来了。吕媛医师本已下班准备回家为父亲过生日，接到该患儿需要脐静脉置管后，立即赶到医院为患儿置管；护士刘艳林、医师王奇蕾等人已经下班，从家里赶到科室参加换血；钱敏护士长身体欠佳，也坚持在换血第一线。至当日19点40分，各项工作准备就绪，两组人员各司其职，同时开展换血：入血，出血，维持出入血速度平衡，镇静，及时补钙等。整个换血过程较为顺利，一直忙到凌晨零时许。苏北医院儿科朱玲玲主任医师介绍，医学上把未满月宝宝的黄疸，称之为新生儿黄疸，新生儿黄疸是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现的病症，轻者几天后可恢复正常。许多父母对新生儿黄疸认识不足，认为新生儿黄疸都是正常的，无需治疗就会痊愈。殊不知黄疸是需要干预和治疗的，尤其是新生儿高胆红素血症。每年都有许多父母因对新生儿黄疸的认识不足而拒绝治疗，导致部分新生儿黄疸发生胆红素脑病，严重者死亡，存活者留有后遗症。简单来说，黄疸值在一定数值以上，就要采取换血疗法。

精索静脉结扎术的手术方法

精索静脉曲张微创高位结扎术是治疗精索静脉曲张手术方法中的成熟技术。只需在腹部开两个1.0—2.0厘米左右小切口，确保手术并发症发生机率受到有效控制，减少到最低限度。此外，小切口保证了术后恢复更快，成功率更高，患者在当天就可下床活动。 1. 注意保持心情舒畅，忌暴怒伤肝，注意饮食调整，忌食辛辣之物。

2. 注意劳逸结合，防止剧烈运动、重体力劳动及久站。

3. 节制房事，经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠。

腹腔镜精索静脉曲张高位静脉结扎术

腹腔镜精索静脉曲张的高位静脉结扎术。这种方法与以往经典的手术方法相比具有几个优点：

1、结扎位置更高，不会损伤输精管及动静脉。

2、不需解剖提睾肌，可避免精索外静脉及输精管动静脉损伤，有利于术后侧支循环的建立及恢复。

3、采用凝闭血管代替金属夹，减少异物反应，术中几乎不出血。

4、微创无痛、时间短、恢复快，避免传统手术并发症。

5、对双侧精索静脉曲张可同时手术，不需另切伤口。

6、采用硬膜复合静脉麻醉，减少对患者全身的生理影响，降低手术费用。

7、腹腔镜下显微技术实现精索内动静脉精细分离，可视操作，不漏扎;手术不损及睾丸动脉与淋巴，使血液动力更符合生理，防止术后睾丸缺血萎缩。

帮助明确穿过内环的精索血管和并行的静脉。

(5)术后精液质量改善优于传统手术。 一般情况下，病人在麻醉苏醒后即可恢复饮食，在手术完成的当天，就可以出院，口服止痛剂和消炎药即可。病人在手术后一周回医院复诊。对于不育的男性，术后4周开始，后每间隔3月检查精液来评估手术的反应。

精索静脉曲张的介入治疗　该方法是通过导管选择性或超选择性向精索内静脉注入栓塞物如明胶海绵、弹簧钢丝或硬化剂等以达到闭塞曲张静脉的目的。导管法栓塞治疗精索内静脉曲张较传统手术结扎具有不手术、费用少及痛苦小等优点。