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中国的自杀率：1995-99年（ZT）
费立鹏 李献云 张艳萍
摘要
背景：由于中国官方报道的死亡率资料的样本来源不具代表性，并且不同的报告所采用的调整粗率的方法也不同，所以文献报道的自杀率的波动范围较大。本研究旨在通过对不同人群自杀率的保守估计来确切了解中国的自杀现状及特征。
方法：基于卫生部提供的1995-1999年的死亡率资料，并根据估计的未报道的死亡率及相应的人口数对每5岁一年龄组的、不同性别和不同地区（城市或农村）的自杀率进行调整。
结果：估计全国平均年自杀率为23/10万，每年自杀死亡人数为28.7万。在全国，自杀死亡占全部死亡人数的3.6%，并且是第5位最重要的死亡原因。在15-34岁人群中，自杀是第1位死因，占相应人群死亡总数的19%。女性自杀率比男性高25%，这主要是因为农村年轻女性的自杀率高。农村自杀率是城市的3倍，不同性别、不同年龄组以及不同年份同样存在这一差异。
讨论：人们已逐渐认识到自杀是中国一个重要的公共卫生问题以及中国独特的自杀特征，因此不应该因为对总自杀率存在争议而延误制定适合中国的预防自杀计划及其效果的验证。
背景
在1999年11月北京召开的WHO与卫生部的合作会议上，中国政府在精神卫生工作报告中确认自杀为中国优先解决的精神卫生问题之一，并且公布1993年中国的自杀率为22.2/10万[1]。根据这一自杀率进行推算，全国每年至少有25万人死于自杀，由此可知自杀是我国一个主要的死亡原因。自1987年以后卫生部每年向WHO提供包括自杀在内的死亡率统计数字[2]，但是只有在1999年的报告中政府高层才首次认识到自杀在中国的公共卫生重要性。
尽管可以获得自杀率的官方数字，但是文献报道的中国自杀率的波动范围很大；例如，文献报道的1990年的自杀率从13.9/10万[3]到30.3/10万[4]。造成这种差异的原因有两种。象许多发展中国家一样，中国没有一个完整的生命登记系统。中国向WHO提供的官方死亡率数字来自占总人口10%的样本数据（样本人口在1亿以上）。由于该样本从死亡报告制度相对好的地方收集死亡率数字，因此样本中城市人口所占比例高于全国的实际情况。正如WHO的一些统计年鉴[2]和一些作者[5~7]所指出的那样，由于城市与农村自杀率的差异很大（农村自杀率是城市的3倍），因此用这一样本的自杀率来代表全国的自杀率，会大大低估中国的自杀率。
造成这种差异的第二个原因是全球疾病负担（GBD）研究[4，8]和1999年WHO的世界卫生报告[9]估计的自杀率显著高于WHO出版的统计年鉴中由中国卫生部提供的官方数字[2]。在GBD研究中，对中国疾病监测点系统的死亡率数字进行了几个方面的调整，他们估计1990年中国有34.3万人自杀（30.3/10万）；WHO用相同的方法对数据进行调整，估计1998年中国有41.3万人自杀（32.9/10 万）。根据这些结果——比中国官方数字高40%左右——推算，中国人口仅占世界人口的21%，而自杀人数却占全球自杀人数的44%，中国女性自杀人数占全球女性自杀人数的56%[10]。
本研究的目的是通过对中国城市与农村、男女以及不同年龄段人群的自杀率做出的保守推算来清楚地了解中国的自杀特征。我们用卫生部提供的、最新的中国死亡率资料以及国家统计局提供的详细的人口资料和估计的死亡率来推算中国1995-99年的自杀率。随后将在讨论中论述这些数据的可靠性，并探讨我们对官方自杀率数据进行保守调整后的自杀率与GBD研究和WHO估计的高得多的自杀率之间存在差异的原因。
方法
由中国卫生部统计信息中心提供其管辖的生命登记系统1995-99年的死亡率资料（根据《国际疾病分类标准-第9版》进行分类）。该资料提供了城市与农村、男女、18个年龄组（每5岁一年龄组）不同原因的死亡率（总共72组人群）。在这5年期间，该系统登记了353万死亡案例和7.8万自杀案例，样本人口1.1亿，分布在全国21个省的36个城市和85个县。该资料来源于医生出具的死亡证明书，此死亡证明书应由家属上交给当地公安部门，然后逐级上报至直辖市、省和国家卫生部门。家属只有在递交死亡证明书后才可以去火化或埋葬遗体。
在这5年期间，该登记系统覆盖的城市人口占该系统总人口的57%，但是国家统计局的数据显示同期居住在城市的人口仅占总人口的22%[11]。鉴于卫生部管辖的生命登记系统覆盖的城市与农村人口的比例与实际情况有较大出入，我们根据国家统计局报告的每年的人口总数[11]，对这一登记系统每年上报的死亡率数据按性别、年龄组以及城市与农村人口的比例进行了调整；本研究根据国家统计局1995年1%抽样调查的结果[11]分配72组人群中每组人口所占的比例（该样本人口能代表全国的情况，被调查人口约1240万）。
用国家统计局报告的年死亡率估计值来推算卫生部生命登记系统漏报的死亡率。将国家统计局报告的每年的死亡总数[11]按比例分配到72组人群，来推算每组人群的预期死亡人数；根据1995年1%抽样调查中每组人群死亡人数占死亡总数（死亡总人数为79619）的比例[11]来分配本研究中每组死亡人数占总死亡人数的比例。然后，通过比较每组人群的预期死亡人数（根据国家统计局的数据）以及根据卫生部资料中每组人群总的粗死亡率计算出的死亡人数，来推算卫生部生命登记系统每年每个年龄组、男女、城市与农村人群的漏报的死亡率。
最后，根据计算的漏报的死亡率对卫生部的自杀率数据进行调整，然后根据调整后的自杀率以及每一年每组人群的相应人口数推算出每年每组人群的自杀人数。不同人群的年均自杀人数为这5年相应人群自杀人数的简单平均数，年均自杀率等于这5年某一人群的自杀总人数除以相应的人口总数。通过合并相应人群的数目来计算全国、城市与农村、男女的自杀人数与自杀率。本研究中用同样的方法来计算该生命登记系统其它原因的死亡率。根据1995年人口的分布情况对年死亡率进行标准化。
赞助资金对课题的影响
此项研究的设计、资料收集、资料分析、结果解释以及报告撰写未受到资助北京心理危机研究与干预中心的任何外界资金的影响。
结果
如表1和图1所示，我们发现农村自杀率比城市自杀率平均高3倍，在不同性别和各个年龄组人群中均呈现出这一差异。并且，中年以后人群的自杀率开始升高，这一趋势在农村更显著；农村年龄别自杀率曲线的升高开始的年龄更年轻。由于农村自杀率高、农村人口所占比例大，因此全国93%的自杀发生在农村。
女性自杀率比男性高25%，这一差异主要是由于农村年轻女性自杀率高所致。农村年轻女性自杀率比农村年轻男性自杀率高66%；而在城市中年人群中，男性自杀率稍高于女性；在老年人群中，无论城市还是农村，男性自杀率均高于女性。
在中国，自杀占全部死亡人数的3.6%，是全人群第5位重要的死亡原因（表2）。它是农村女性第4位、城市女性第12位、农村男性第8位、城市男性第14位重要的死亡原因。对于青年人来说，自杀尤其是一个重要的问题：自杀是15-34岁人群的第一位死亡原因，占此人群死亡总数的18.9%。在这一年龄段，自杀是城市与农村女性的首位死亡原因、城市与农村男性的第二位死亡原因（位于交通事故之后）。在15-34岁农村女性中，自杀几乎占此人口全部死亡人数的1/3，自杀率是怀孕、分娩以及产后躯体合并症死亡率的7.3倍（37.8/10万比5.2/10万）。
这5年期间的年自杀率（根据1995年的人口进行标准化）相当稳定，最低为1999年的22.6/10万，最高为1997年的24.3/10万。这5年期间城市与农村不同性别的年自杀率波动范围较大，但四种人群的年自杀率没有一个明显的上升或下降趋势：农村女性的自杀率为29.3-31.7/10万；城市女性的自杀率为7.8-9.4/10万；农村男性的自杀率为22.6-25.7/10万；城市男性的自杀率为7.6-8.8/10万。在这5年期间，男女年自杀率之比、城市与农村年自杀率之比没有显著变化。
我们根据国家统计局估计的死亡总数对漏报的死亡进行调整，这一方法使得调整后的自杀率比未调整的自杀率高18%，但这种调整方法不影响自杀的特征及其相对重要性。对漏报的死亡不做任何调整，直接将卫生部的死亡率数据推广至全国人口，总的自杀率为19.6/10万；相应的年均自杀人数为242,544，占全部死亡的3.4%。
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#2发表于 2008-1-23 17:09 资料 个人空间 短消息 加为好友 [只看楼主]
讨论
中国是报告女性自杀率高于男性的极少数国家之一（其它国家有科威特和巴林[12]）。中国女性自杀率仅比男性高25%，西方国家男女自杀率之比通常高于2:1，有时甚至高于3:1[14]，但媒体[13]更多地关注于为何中国女性自杀率高于男性、而不关注为何西方国家男性自杀率显著高于女性。实际上，所见到的象中国这样男女自杀率之比的逆转现象并不奇怪，印度和其它一些亚洲国家的男女自杀率之比也较低[7]：根据GBD的研究[4]，1990年中国、印度和其它亚洲国家和岛屿（如亚洲的其它地方）的男女自杀率之比分别为0.81、1.10和1.48，而世界其它五大地区的男女自杀率之比从2.13（中东伊斯兰教地区）到4.64（非洲撒哈拉以南地区）不等。亚裔女性是自杀行为的高危人群，如生活在西方的亚裔年轻妇女的自杀未遂率高于同龄的西方白人妇女[15]。由于中国农村年轻女性的自杀率非常高，才导致中国女性自杀率高于男性这一独特的自杀特征。在许多西方国家，最近几年自杀率有着相反的变化趋势：女性自杀率没有变化或降低；而男性自杀率，特别是年轻男性的自杀率有上升的趋势[16]。
与自杀率的性别比例逆转现象相比，中国农村与城市自杀率之间的差异更大、更重要，并且在不同人群中均表现出这一差异。几乎很少有国家提供其全国城市和农村居民的自杀率，因此几乎没有机会象探讨自杀率的性别比例那样探讨全球范围的城乡自杀率之间的差异。目前有关自杀率的资料主要来自发达国家，有关城乡自杀率之间的差异的报道没有什么明显的特征：一些国家的城市自杀率稍高，而另一些国家的农村自杀率稍高，但是这种差异随年龄段、性别的不同波动很大，并且没有出现象中国这样大的差异——农村自杀率是城市的3倍[17]。
中国农村与城市自杀率之间的差异在老年人群中更显著。在世界上几乎所有的国家，老年人的自杀率最高，特别是老年男性[18]，在这一点上中国亦是如此。中国独特的地方是城乡老年人自杀率的差异高达5倍。将本研究结果与其它国家的情况[18]进行比较，发现在所有报道老年自杀率的国家中，中国农村老年人的自杀率，特别是农村老年女性的自杀率是最高的。由于这一状况与中国文化背景中的老人现状相符，因此这一结果尤其值得关注。
目前有几种理论来解释中国相对高的自杀率和独特的自杀特征[5-7，12，19-22]，但是极少有这方面的系统研究。绝大多数理论的焦点是中国农村妇女的社会地位低、发展的机会有限，但是许多发展中国家农村妇女的社会地位同样低并且遭受各种各样的家庭暴力[23]，因此这些理论不足以解释中国为何出现如此独特的自杀特征。我们认为如下一些假说可以解释这一现象，我们自己的初步研究结果也证实了这些假说。在中国没有强大的反对自杀的宗教或法律禁令，因此当人们有严重的精神疾病或长期存在不良生活刺激（如无法治愈的疾病）时可能会将自杀视为解脱痛苦、减轻他们给家庭带来的经济或感情负担的一种可接受的方法。在这种宽容的大环境下，那些没有潜在精神疾病的个体，特别是那些社会支持系统薄弱的年轻农村妇女，在急性应激状态（如家庭内部矛盾）下会出现冲动性的自杀行为。我们中心和中国预防医学科学院合作开展的自杀未遂的病例对照研究[24]发现：仅38%（57/151）的自杀未遂者有精神障碍，并且与患有精神障碍相比，急性生活事件造成的严重应激更能预测自杀未遂行为的发生。
在农村地区，绝大多数农民家中存放有烈性杀虫剂，因此服用农药的蓄意自伤较常见；服毒最常用的化合物是敌敌畏和对硫磷（有机磷杀虫剂）。由于这种方式的致死性强，并且农村地区缺乏受过良好培训的、抢救农药中毒的急救医务人员，在这种情况下许多冲动服毒并不想死的人的死亡率会较高。这就导致农村地区总的自杀成功率升高——由于女性比男性更常见蓄意自伤——女性自杀成功率相对高，特别是农村年轻女性。显然，对烈性农药的生产和销售进行规范与限制、甚至对这些农药的储存地点与方式进行统一管理是农村地区预防自杀工作的一个重要组成部分。
以前有一项研究[21]将卫生部1987-94年数据中的自杀率推广至全国人口（没有对漏报的死亡率进行调整），得出全国的自杀率为17.7-22.6/10万，与本研究中有关1995-99年未调整的年均自杀率19.6/10万接近。并且，1987-94年的自杀特征与本研究结果一致。因此，这13年（1987-99）中国的自杀特征相当稳定。不幸的是，由于中国1987年以前的自杀率数字的可靠性值得怀疑，也就不太可能评估中国最近的经济改革（始于1978年）给全国的自杀率及特征所带来的影响[10]。
其它长期有着可靠自杀统计的亚洲国家的数字[25-26]以及东欧的最新数据[27]显示自杀率的显著波动似乎与社会文化的变革一致，因此中国现代化进程中伴随的社会和经济变革也可能影响自杀率。但是对这种变化的方向不清楚：与文化大革命时期（1966-76）较高的自杀率相比，中国目前的自杀率可能会因政治的稳定与繁荣有所下降，或者因为经济改革出现新的社会应激而上升。
卫生部的生命登记系统覆盖的范围较大，但可能无法代表卫生报告制度不健全的、较贫穷的农村与城市地区。尚不清楚这一样本的代表性差在多大程度上影响自杀数字的准确性，但通过将此研究结果与中国预防医学科学院所属的样本较小的、更具代表性的流行病学监测系统——疾病监测点（DSP）系统的数据进行比较，发现这一影响不大。GBD[8]和WHO[28]在进行死亡率估计时常用DSP系统的数据，根据DSP系统的数据，145个监测点覆盖人口1000万，每年报告5万例死亡，这一样本人口是卫生部生命登记系统样本人口的1/10。我们将早期研究[10]中有关DSP系统1990-1994年的数据与本研究结果进行比较，发现除了DSP数据中城市老年男性的自杀率较高外，二者的自杀特征在本质上是相同的。根据这两个系统数据推算出的1990年的自杀率是非常接近的[10]，但是根据DSP系统推算出的最近几年的自杀率低于卫生部生命登记系统得出的结果：根据DSP数据得出的1995年至1997年（可以获得DSP系统最近3年的数据[29]）的年均自杀率为15.4/10万，同期卫生部数据的调整自杀率为20.2/10万。造成这种差异的部分原因可能是DSP的数据与卫生部的数据不一样，它包含分类“意外死亡，外部原因不明”（在《国际疾病分类标准》中没有该分类），而这一分类中有些案例可能是死于自杀。不幸地是，在出版的年报中没有分性别、年龄组和城乡自杀率做出详细报告[29]，因此在这篇文章中无法用DSP的数据对不同人群的自杀率进行分析。
评估漏报的死亡率及其分布的方法直接影响自杀率的高低，并在一定程度上影响自杀的特征。使用国家统计局的死亡率数据对72组人群中每组人群每年漏报的死亡率做出评估。由于缺乏详细的数据，我们不得不假定每组人群中各种死亡原因漏报的死亡率均一样，而实际情况有可能不是这样。以这种方式对漏报的死亡率进行调整，会导致总的自杀率升高18%；对漏报的死亡率进行调整后自杀率升高的程度与对DSP系统1995年的数据的研究结果[29]一致，后者运用“捕获-标记-再捕获”方法估计农村总的漏报的死亡率为13%、城市为15%。
这种评估的效度也有赖于死因登记的准确性。在中国没有规定由验尸官对非自然死亡或意外死亡做出死亡报告，因此家庭成员有机会去影响医生的死因记录。在中国农村的一些地方，人们认为自杀死亡者的“灵魂将四处游荡”，这种不良信仰将会使家庭成员不愿意承认家人死于自杀[30]，城市的许多家庭会因为有家人死于自杀而感到“羞辱”[5]；但是根据我们自己跟1000余例自杀死亡者的家属交谈的经验，即使存在这些担心，也不会导致经常出现对死亡原因的故意错分。与规定自杀是非法的国家或自杀会给家庭带来严重的社会、经济和法律纠纷的国家相比，在中国故意错分的出现率较低，这可以部分解释中国的自杀率相对高的原因。我们中心与中国预防医学科学院合作开展的一项连续性全国意外死亡原因研究将有助于确定这种错分的出现率究竟是多少。
根据卫生部或DSP的数据计算全国各死因的死亡率时存在的另一个问题是这两个生命登记系统所采用的城市与农村人口的定义与国家统计局的标准不同。统计局将城市和城镇人口作为城市人口，卫生部和DSP系统的城市数据主要来自大型和中型城市的非农业人口，农村数据主要来自县和城镇。因此，我们将卫生部的城市死亡率数据推广至统计局报告的城市人口，将卫生部的农村死亡率数据推广至统计局报告的城镇和县人口。这种调整方法不错，但并不是完美无缺的。另一个造成混乱的原因是中国的“流动人口”占的比例大：目前大多数去城市工作的农村居民一旦死亡则登记为农村死亡案例，因为他们的户口所在地为农村。随着越来越多的农村居民住在城市郊区或去城市打工，这种城市与农村自杀的特征以及其它卫生状况显著不同的现象可能会逐渐消失。
尽管对漏报的死亡率进行了调整，我们估计的中国1995-99年的平均自杀率23.2/10万仍显著低于GBD[4]估计的1990年的自杀率30.3/10万和WHO[9]估计的1998年的自杀率32.9/10万。GBD和WHO对DSP的数据进行了两方面的调整，才造成了自杀率显著升高。他们通过应用一般增长-平衡方法（以及一些其它调整方法）对人口数据[28]进行调整来估计总的死亡人数，因此他们估计的漏报的死亡率比直接从人口统计局数据中计算出的漏报的死亡率高得多，然后用这一高得多的漏报的死亡率来对粗死亡率数字进行调整。例如， WHO估计1998年中国有930万人死亡[9]，而人口统计局估计有807万人死亡[11]，二者相差15%。统计局根据每年1/1000户抽样调查的结果估计总的死亡人数，在该抽样调查中询问每个被调查者在过去一年中该户家庭中的死亡人数；这些调查存在回忆偏倚，因此可能会低估总的死亡人数，特别是孩子的死亡。但是在WHO估计的寿命表中把全国作为一个整体看待[28]，不能单独看城市和农村不同年龄组和性别的估计死亡人数。因此，不能用WHO和GBD估计的死亡数字来估计城市和农村死亡特征的差异——这一差异对于自杀来说尤其重要。
GBD和WHO所做的另一个调整是将DSP数据中编码为“意外死亡，外部原因不明”和“其它种类的暴力死亡”的许多案例看作自杀案例[8]。这就导致总死亡人数中相当大比例的死亡被归入了自杀。1990年（GBD的估计）DSP数据[31]中34%（2197/6465）的意外死亡被登记为上述两类未具体分类的死因，因此这些案例中的许多案例被归入了自杀案例；这种调整使得自杀占总死亡的比例从原来的3.0%（1448/48122）上升到4.6%（2233/48122），升高了54%。对1990年的DSP数据进行详细评估后发现2197例未具体分类的意外死亡案例中932例实际是死亡原因不明，而这些案例可能不应被归入自杀案例。到1997年，DSP数据中未具体分类的死因在意外死亡案例中所占比例下降到14%（770/5520）[29]，重新分类后自杀占总死亡的比例从原来的2.5%（1305/51759）提高到3.0%（1568/51759）——稍微提高了20%。目前尚不知道这种将未具体分类的意外死亡案例重新分类的方法是否恰当，但是我们与中国预防医学科学院合作开展的意外死亡研究的部分结果将可以回答这一问题。
不幸的是，有关中国的自杀率还有一点令人迷惑不解，即在最近出版的《2001年WHO世界卫生报告》[32]中提到中国的自杀率将会升高，与我们的结果以及WHO以前的估计结果相反，以前WHO“根据最近几年获得的中国的自杀数字”报告中国的自杀率为14.0/10万（未说明具体那年），并认为1988-90年期间中国的自杀率比1996-98年期间降低了17.2%。在报告的统计附件中估计2000年整个西太平洋地区的自杀率为20.3/10万；但是这一地区76%的人口生活在中国，因此很难根据该报告中提到的中国的自杀率14.0/10万推算出该地区的自杀率。另外，这一自杀率数字与WHO以前报告的1998年中国的自杀率32.9/10万[9]相比降低了57%，而在该报告中没有对这一现象做出解释。
学术界对于中国的自杀人数究竟是多少仍然有争议，但是对于自杀在中国的公共卫生方面的重要性以及中国独特的自杀特征极少有争议。WHO估计1998年自杀在中国占全部死亡人数的4.4%，根据损失的伤残调整生命年[9]进行统计，自杀是中国第4位重要的公共卫生问题，这一结果与我们的研究结果相似。鉴于这一问题的公共卫生重要性，制定面向高危人群的、符合中国国情的自杀预防干预措施并对其效果进行验证是目前迫切需要解决的问题。2000年3月卫生部与WHO合作举办了一次预防自杀讲习班，这是迈向制定国家自杀预防策略的第一步[33]。
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